先天性无阴道是由于胚胎时苗勒氏管发育不全导致的女性生殖道畸形,以阴道缺如为主要表现,合并无子宫或仅有始基子宫,第二性征和卵巢功能正常,有正常的性心理,迫切希望治疗。先天性无阴道的理想的治疗是为患者重塑一个解剖上、功能上接近正常的人工阴道,满足患者性需求。阴道重建的方法较多,包括手术和非手术法,我们对前庭隐窝深度小于3cm的患者行腹腔镜腹膜代阴道成形术、对前庭隐窝深度大于3cm的患者行阴道模型顶压法均获得成功,治疗后两组平均随访均为3个月~60个月,阴道长度、性生活的满意度两组均无显著差异。腹腔镜腹膜代阴道成形术和阴道模型顶压法均为安全有效的方法,对于前庭隐窝深度大于3cm的患者,可首选阴道模型顶压法。
卵巢恶性肿瘤占女性生殖道恶性肿瘤的1/4,但其病死率居第1位。早期时行全面分期手术及晚期时行肿瘤细胞减灭术已成为治疗卵巢恶性肿瘤的首选,对初次手术分期不全面的患者,应该在化疗开始前再次进行全面分期手术,以达到全面分期的目的,称为再分期手术。再分期手术,一方面有可能使那些真正早期患者免除不必要的化疗;另一方面也有可能发现存在的晚期患者,达到彻底减瘤并避免治疗不足。有关腹腔镜下再分期手术的价值国内外文献报道不多。摘要 目的 探讨腹腔镜在早期卵巢恶性肿瘤再分期手术中的临床应用价值。方法 回顾性分析腹腔镜下早期卵巢恶性肿瘤再分期手术16例的临床资料,初次手术后诊断Ia期13例,Ic期3例,手术包括腹腔镜下全子宫切除术、保留附件切除术、骨盆漏斗韧带高位结扎术、大网膜切除术、盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术和(或)阑尾切除术。结果 16例患者均在腹腔镜下顺利完成再分期手术,无术中及术后并发症发生,术中出血量( 86. 5 ±30. 6) ml,手术时间( 160. 6 ± 36. 9) min,盆腔淋巴结切除数量(19.5 ±4. 6)个、腹主动脉旁淋巴结切除数量(6.5±2. 6)个,术后分期1例由Ia期上升至Ib期,2例由Ia期上升至Ic 期,1例由Ic期上升至IIIc期,对分期为Ib期以上的或由高危因素的常规PT方案化疗3-6个疗程,随访过程无复发及穿刺孔转移。结论 腹腔镜下早期卵巢恶性肿瘤再分期手术是安全可行的,有利于准确确定分期、指导术后辅助化疗,符合目前肿瘤治疗兼顾微创和根治性的趋势。
【摘 要】 目的 探讨应用左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG- IUS;商品名:曼月乐)治疗子宫腺肌病的临床应用价值。方法 对36例子宫腺肌病的患者,宫内放置LNG- IUS,观察放置前后患者月经情况、痛经程度、子宫体积变化、血清CA125及不良反应。结果 放置LNG- IUS后,患者月经量显著减少,第1个月经量为原来的(35±11)%(P<0.01< span="">),12个月后为(6±2)%(P<0.01< span="">),26例贫血患者于放置3个月后血红蛋白恢复正常;放置1个月后患者痛经程度明显减轻, 痛经评分由放置前的2.3±0.37分降为1.2±0.14分(P<0.01< span="">),放置6个月后,患者的痛经症状均消失;放置前LNG- IUS子宫体积为232.43±1778.5px3,放置6个月后子宫体积缩小187.74±1351.75px3(P<0.01< span="">);血清CA125于放置3 个月后明显降低(P < 0.01),且降至正常范围;患者无明显不良反应。结论 左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗子宫腺肌病疗效显著,安全性好,为一种较好的保守治疗手段。
【摘要】 目的 探讨腹腔镜下子宫腺肌病灶挖除及子宫动脉阻断术治疗子宫腺肌病的临床疗效以及术后血清CA125、性激素的变化。方法 对98例子宫腺肌病患者实施腹腔镜下子宫腺肌病灶挖除及子宫动脉阻断术,对合并有盆腔其他病变术中一并处理;监测术后痛经程度、月经量、血红蛋白、子宫体积及血CA125、性激素水平。结果 98例手术均在腹腔镜下完成,术后经病理全部证实为子宫腺肌病,平均随访26.3±8.6个月,患者术后经量均显著减少,贫血及痛经症状改善,子宫体积较术前明显缩小;CA125水平术后显著下降,性激素水平和术前相比无显著差异。有2例患者术后意外妊娠行人流术。结论: 腹腔镜下子宫腺肌病灶挖除及子宫动脉阻断治疗子宫腺肌病安全有效,可作为年轻、有保留子宫愿望的患者的治疗选择。
宫颈糜烂是慢性宫颈炎症吗?宫颈糜烂在我国已经沿用很多年。从解放初期开始一直认为它是慢性宫颈炎,并被认为是宫颈癌的的高危因素。早在80年代未期,国外的教科书和杂志就逐渐取消了“宫颈糜烂”这一个术语,在我国考虑到临床上用了这么多年,并一直是作为慢性宫颈炎来处理。目前认为“宫颈糜烂”不再是慢性宫颈炎的代名词。宫颈糜烂的发生,与体内激素的变化有关系。 宫颈糜烂的患者易发展成宫颈癌吗?目前一些媒体在宣传宫颈糜烂是宫颈癌的一个高危因素。许多患有宫颈糜烂的女性也担心是否会发生宫颈癌。新近的研究还表明,宫颈癌是感染性癌瘤,人乳头状病毒(HPV)感染与宫颈癌的发生密切相关,没有HPV感染不会患宫颈癌。宫颈糜烂是否增加 HPV的感染率以及是否增加宫颈癌的发生?宫颈糜烂的物理治疗会不会预防宫颈癌的发生?目前没有大量的循证、前瞻性的医学研究来证实。但由于一些早期宫颈癌或者宫颈上皮内瘤变(CIN)也会呈现为糜烂样表现,因此,对于存在宫颈糜烂样改变者,最主要的还是定期作宫颈细胞学的筛查和HPV感染的筛查,以除外宫颈癌和CIN。理论上讲,单纯的宫颈糜烂是一种生理改变,即宫颈的鳞状上皮被柱状上皮取代所致,而非真正的糜烂。而宫颈癌是宫颈鳞状上皮发生异常质的改变,其人乳头瘤病毒(HPV)感染是主要原因。需要指出的是,HPV感染是非常常见的,大部分HPV感染会自行消失;只有一小部分HPV感染患者会持续感染,最后导致宫颈癌发生。由此可见,宫颈糜烂与宫颈癌两者的发病因素和发病机制不同,病理变化也不同。单纯的宫颈糜烂,如不合并HPV感染,并不会提高宫颈癌的发生率,两者没有直接的关系。宫颈糜烂需不需要治疗?宫颈糜烂需不需要治疗药根据具体情况而定。不能见糜烂就治,药物冲洗、各种物理治疗、甚至leep切除部分宫颈。也不能将所有的糜烂都当作生理性改变而不去治疗。宫颈糜烂不是一个恰当的术语,查体所发现的糜烂样改变只是一个临床征象,它可能是生理性的柱状上皮异位或者称作柱状上皮外移,但也可能是病理性的改变,如CIN、宫颈癌或者宫颈的粘液脓性宫颈炎;此外衣原体的感染,宫颈也可以呈现糜烂样改变,宫颈管常常有粘液脓性分泌物附着。病理性的糜烂样改变根据不同的疾病采用相应的治疗,治疗方法的选择要根据病变的级别、病变范围、患者年龄、婚育状况、随诊条件以及技术设备等因素综合考虑。对于没有症状的生理性糜烂样改变,可以定期进行宫颈癌的筛查,不需要特殊治疗。而少数生理性糜烂样改变者,因糜烂面为柱状上皮覆盖,可能会出现一些白带增多或性交后出血,对这些有症状的患者可以选用物理治疗。目前,临床常用的物理治疗有电熨、激光、冷冻、微波、红外线治疗以及宫颈环形电切术等。
【摘要】 目的 探讨在妇科困难腹腔镜手术中,行膀胱镜检查及输尿管逆行插管的临床应用价值。方法 2004年7月至2007年9月在我院行妇科腹腔镜手术的患者中,对术前估计手术困难的19例患者在行腹腔镜手术操作前使用宫腔镜代替膀胱镜行输尿管逆行插管。对腹腔镜手术过程困难的9例患者术后使用宫腔镜代替膀胱镜行膀胱镜检查,同时静脉注入靛胭脂,观察双侧输尿管开口的喷尿情况。结果 所有手术都在腹腔镜下顺利完成,术前行输尿管逆行插管的19例患者,术中无输尿管损伤及其他并发症,于术毕将输尿管导管拔除。对术中操作困难的9例患者术后行膀胱镜检查,发现有1例患者左侧输尿管开口喷尿消失,腹腔镜下探查发现该侧输尿管被缝线结扎,将缝合线拆除后,再次膀胱镜检查见该侧输尿管开口喷尿良好;膀胱镜下另发现1例患者膀胱内菜花状新生物,取活检病理回报为膀胱移行细胞癌转泌尿外科进一步诊治,全部28例患者术中、术后无1例并发症发生。结论 在妇科困难腹腔镜手术中行膀胱镜检查及输尿管逆行插管能避免或减少输尿管损伤的发生,是可行的和必要的,值得在有条件的单位推广。
宫腔粘连是子宫内膜损伤引起的子宫腔形态学破坏,一经临床诊断应该选择怎么样的治疗呢?临床上对于确诊为宫腔粘连的患者,不论是初次诊断,或是之前已经做过宫腔粘连分离手术的,在选择手术治疗之前都应结合患者的年龄、生育愿望、月经量以及粘连程度和残留内膜的多少进行综合分析,做出适合病人实际的个体化治疗方案,大致可分为以下三种情况:一.没有生育愿望、也没有腹痛的患者,不需要进行手术治疗;二.只是月经量少,但没有生育要求,也不伴有痛经或宫腔积血的患者,也不需要手术治疗,因为宫腔粘连分离手术并不能够在短时间内增加月经量;三.由于宫腔粘连所致不孕不育、有迫切生育要求,同时合并月经量少甚至闭经的患者,宫腔粘连分离术应作为首选治疗方法。宫腔镜粘连分离手术的优势通过宫腔镜实施的宫腔粘连分离手术被认为是治疗宫腔粘连的首选方法。因为宫腔镜是一根纤细的“望远镜”,进入子宫腔以后,可以在直视下对子宫腔的形态特征进行全面观察,在明确粘连的部位、范围与性质之后,进行有针对性的手术分离。不仅如此,宫腔镜手术时还可以评估双侧输卵管开口的形态与功能,为后续生育方案的制定提供依据。比如对于手术中发现双侧输卵管开口清晰可见的患者,术后可以指导患者受孕;而对于即使恢复了宫腔形态仍不能暴露输卵管开口的患者,则建议通过辅助生殖技术帮助其怀孕。除了以上优点,与传统的宫腔扩张手术相比,宫腔镜直视手术能够避免单纯扩宫操作的盲目性,有效保护残留内膜,减少了子宫穿孔的风险,提高了手术的安全性和有效性。手术治疗有何局限?前篇推文中我曾形象的将子宫和内膜比喻为“花盆”与“泥土”的关系,刮宫损伤子宫内膜,就如同将花盆里的泥土刮走一样,剩下的子宫就像缺少沃土(内膜)的花盆,是很难接受种子的植入、发芽与生长的。随着刮宫次数的增多,“花盆”里的“泥土”就会越来越少,甚至有些患者的子宫腔完全没有“泥土”(内膜)粘连封闭了,此时可以想象,即使医生实施了宫腔粘连分离手术,也只是把粘连的子宫腔(“花盆”)做了整形,但损伤和被破坏的内膜是不能够通过手术就“长”起来的。在这种情况下,经手术分离的子宫腔创面由于缺乏内膜的覆盖,很可能再次形成粘连。文献报道,重度宫腔粘连接受分离手术后,再粘连的几率高达40%-60%,这也是目前重度宫腔粘连分离手术后疗效不满意的原因之一。如何预防再粘连的形成?通过手术恢复宫腔形态是治疗的第一步,术后再粘连的预防以及损伤内膜的修复也是治疗的重要组成部分。目前临床应用较多的预防再粘连形成方法包括:物理屏障,如宫腔支撑球囊;药物屏障,如生物胶类物质等,这些方法都是通过阻隔手术后创面贴附,使创面渗出形成的纤维素样物质不能沉积形成粘连;与此同时,还要应用雌、孕激素等药物促进残存内膜生长,进行创面修复;还有一些药物和物理方法可以改善子宫肌层与内膜血运,例如阿司匹林与仿生物电刺激等,也能有助于子宫内膜生长。需要提出注意的是,上述措施只是预防术后再次粘连的辅助手段,很多重度粘连的患者,由于内膜破坏过于严重,即使接受了手术和上述辅助治疗,再次宫腔粘连的结局依然不可幸免。宫腔粘连是“人为”造成的疾病,重度宫腔粘连直接破坏患者的生理与生育功能,目前的治疗效果不能完全尽如人意。在此,呼吁育龄期女性朋友做好生育与避孕,在没有要宝宝计划时采取安全措施,避免计划外怀孕与人工流产,远离宫腔粘连的危害,关爱自身健康。
在上一篇文章中,我们介绍了子宫、子宫腔与子宫内膜的形态特点和它们之间的关系。良好的子宫腔环境、正常的解剖学形态和完好的子宫内膜厚度,才能保障子宫发挥其生理与生育的功能。在组织学上,子宫内膜是由腺体、间质和血管组成的。新生的子宫内膜“贴附”到子宫腔肌肉上,就如同“花盆”(子宫)和里面的“土壤”(内膜)一样。在怀孕期间,子宫内膜(土壤)与子宫肌肉(花盆)之间的“贴附”变得十分松软,此时,接受与流产相关的刮宫手术,特别是反复刮宫/清宫,必然会使大面积子宫内膜遭到破坏,损伤的内膜被纤维结缔组织“替代”形成瘢痕…,可想而知,此时子宫内膜的功能将会大大降低、甚至丧失。如何去发现和诊断这个“深藏”在子宫内部的病变呢?通常情况下,临床医生对宫腔粘连的诊断包括以下问诊与检查方法:1.询问症状:月经量明显减少、点滴状甚至闭经,不孕,反复流产,胎停育等;2.询问病史:以往怀孕史,刮宫(人流)手术史,刮宫次数,流产月份等;3.妇科检查:确定子宫的位置、大小、活动度,以及盆腔周围器官有无压疼、反跳疼等;4.B超检查:目前腹部B超或阴道B超是临床应用最多的检查手段,可以直接观察子宫内膜的厚度、连续性、是否有中断,以及宫腔液性暗区等反映子宫内膜损伤的影像学指标,与此同时,也可以客观观察子宫的形态、大小、肌层回声以及是否存在占位病变等…。做了这些检查是否就可以诊断宫腔粘连了呢?不是的。因为宫腔粘连主要破坏的是子宫腔形态和子宫内膜的完整性,B超检查,包括子宫腔造影和CT/核磁共振在内的检查方法,都属于间接诊断,不能够让医生判断子宫腔破坏的范围,例如子宫内膜损伤的程度和残留内膜的多少、子宫角与输卵管开口状态是否完好等等,因此,仅仅通过上述检查是不够的。临床检查“金标准”——宫腔镜:临床上诊断宫腔粘连最可靠的方法是宫腔镜检查。宫腔镜如同长杆状的“望远镜”,它非常纤细,镜体直径只有4.5~5.5mm,可以无创伤通过阴道与子宫颈这个天然的“通道”,观察子宫腔的形态结构与子宫内膜状态。宫腔镜的最大优势是直观,可以全面观察子宫腔的各个部位、子宫内膜的多少、分布、以及输卵管是否开口,当然,也能够在直视下判断宫腔粘连的部位、程度、并对其进行量化评分等。不仅如此,现代宫腔镜设备还能够把子宫腔内的形态特征以“照片/视频”形式保存,不仅帮助医生做出正确诊断,同时也能让患者看到自己子宫腔内的情况。
我出门诊时,经常遇到“宫腔粘连”的患者。她们有的因为不孕不育、月经量减少、闭经等症状来诊;有的是在外院已经确诊、甚至做了宫腔粘连分离手术,但月经量并没有改善,怀孕也屡试屡败,特别是还有一些已经做了2次、3次甚至更多次手术症状也没有好转的患者,更是抱着焦虑不安、急盼治愈的心情前来求治…。宫腔粘连究竟是怎么一回事?为什么给患者造成如此伤害与负担不堪?下面让我们直面认识一下宫腔粘连。宫腔粘连是怎么回事?宫腔粘连(intrauterine adhesions,简称IUA),是由于各类子宫腔手术操作所致的子宫内膜基底层损伤,导致子宫肌肉之间或子宫颈管之间的相互粘附,子宫内膜纤维化,子宫腔粘连、扭曲,形态被破坏,在临床上出现月经量减少、闭经、不孕不育、胎停育、反复流产以及疼痛等症状,严重破坏患者生育能力与生理功能的妇科疾病。统计资料显示,宫腔粘连在我国发病率高居世界之首,已经成为影响患者生育和导致月经量过少甚至闭经的重要原因。宫腔粘连的形成原因究竟宫腔粘连是怎么形成的呢?在回答这个问题之前,让我们先来了解一下子宫、子宫腔与子宫内膜。正常子宫外观像一个倒置的“梨”,位于女性下腹部(盆腔)的最下方。子宫是人体内的中空性器官,也就是说子宫是个有腔隙的器官,子宫腔内被衬有子宫内膜,子宫内膜受卵巢激素的影响可以周期性生长、剥脱,形成月经;不仅如此,子宫内膜与子宫还起着 “接纳”胚胎,孕育胎儿的作用。子宫内膜与子宫的关系就好比“泥土”与“花盆”,花盆里的泥土被刮走的多了,花盆里“种子”的生长必然要受到影响。比如说人工流产,就是大家所说的刮宫手术,这是强行终止妊娠的方法,在这个手术操作中,子宫内膜连同受孕囊一起被刮出体外使妊娠终止,但与此同时,子宫内膜也在手术中或多或少受到损伤,随着受孕时间和刮宫次数的增加,子宫内膜损伤的深度和面积也会扩大,最终就是宫腔粘连的发生。文献报道,有多次人工流产、刮宫手术史的患者,宫腔粘连的发生率高达30%。因此,对于曾经有过多次人工流产/刮宫手术史、月经量减少、不孕不育或与生育相关不适的患者,要及时到医院就医,做到早检查、早发现、早治疗、早轻松。
兵来将挡,水来土掩”,打响子宫腺肌病保卫战,首先要了解并选对“战术”(治疗方案)。上期我们讲解了子宫腺肌病的诊断方法,那么经确诊后该如何选择治疗方案呢?目前,我国对子宫腺肌病的诊治已经有规范出台,治疗方法可分为药物治疗、手术治疗和介入治疗等,下面我们将分别聊聊各种治疗方法的适应对象和注意事项。一.药物治疗药物治疗是子宫腺肌病治疗的重要组成部分。前文已经讲述过子宫腺肌病最典型的症状是下腹疼痛,包括痛经、月经期前后腹痛、同房疼痛以及腰酸、下腹坠胀不适等,以及月经血过多、经期延长等。药物选择需要结合患者的临床表现、对生育的需求、年龄以及经济承受能力等进行个性化选择。治疗子宫腺肌病的药物与子宫内膜异位症类似,临床采用的药物主要有口服避孕药、雄激素衍生物、非甾体类抗炎药物、高效孕激素以及GnRH类似物等。药物治疗主要适用于明确诊断的患者,治疗过程中应动态观察患者对使用药物的反应、治疗效果与副作用,根据患者对药物的耐受情况进行适当调整。对于以疼痛为主要表现的患者,应选择止疼效果确切的药物,芬必得、消炎痛等止疼药只做短暂对症治疗;如患者没有生育要求,可在疾病“源头”(子宫)放置含高效孕激素的节育器(曼月乐),或使用GnRH-a(促性腺激素释放激素激动剂)类药物,然后联合使用麦月乐;对于以月经过多为主要症状的患者,减少月经量和纠正贫血是主要目标,通常以GnRH-a类药物为首选。如果患者有生育愿望,可短期口服避孕药或雄激素衍生物(孕三烯酮)以及GnRH-a等,药物治疗在控制临床症状后尽快与生育计划衔接。需要注意的是,GnRH-a类药物使用后可使体内激素水平暂时降低到绝经状态,使异位的子宫内膜萎缩起到治疗作用。但是,用药期间会出现更年期症状,如潮热、出汗,睡眠障碍以及关节疼痛等,需要在医生指导下进行药物的“反向添加”缓解不适症状。雄激素衍生物(孕三烯酮)和曼月乐使用中也会出现药物副反应,如体重增加和阴道淋漓出血等,不必紧张,及时找医生对症治疗即可。中医对腺肌病治疗从也有一定疗效,认为子宫腺肌病与瘀血内阻有关,可选择化症止痛颗粒、散结镇痛胶囊、丹莪妇康煎膏、少腹逐瘀丸等中成药,或根据医生的辩证施治汤药。二.手术治疗手术治疗可分为子宫切除术和保守性手术,两种治疗方法适用的患者人群不同。春风吹又生,斩草要除根—全子宫切除手术“迁移”到子宫肌层的异位子宫内膜就像一粒粒草籽,进入子宫肌层生根发芽,对于年龄较大且无生育需求的患者来说,“斩草除根”的治疗方法就是全子宫切除术。虽然切除子宫对女性生理、心理、盆底解剖结构和生活质量均会造成一定影响,但是对于药物治疗和保守性治疗无效或不愿接受药物治疗的患者,也应该考虑手术治疗。翻耕除害,还原本能—保守性手术对于年轻的子宫腺肌病患者,如果有手术指证,一般会选择保守性手术。为了方便大家理解,我们可以将由异位子宫内膜入侵的子宫肌层比作一方沃土,把埋藏于沃土(子宫肌层)中,每月随着月经逐渐增大的异位子宫内膜比作一个个土豆,传统的保守性手术就是通过“翻耕”土地(子宫肌层),将土豆(增大的子宫腺肌病灶)挖出,达到缓解病痛的目的。传统的保守性手术方式包含“完全”和“部分”两种腺肌病病灶切除术。前者应用于病灶局限、界限较清的患者;后者应用于病灶弥漫性患者,主要作用为减轻病灶负荷,与术后用药相衔接的治疗。由于保守性手术不能真正完全清除子宫腺肌病病灶,而且还可能引起子宫形态破坏、子宫腔粘连扭曲、子宫容积缩小以及盆腔粘连等,影响或破坏生育功能,因此不建议想要孕育宝宝的患者作为首选治疗方法。三.介入治疗子宫腺肌病介入治疗主要包括(1)子宫动脉栓塞(阻断血管管腔),使子宫内的病灶因缺血而坏死、萎缩,从而达到缓解痛经、减少月经量、缩小子宫体积的效果;(2)高频聚焦超声,通过高强度的聚焦超声波,将腺肌病病灶消融,使其发生变性坏死。介入治疗尽管属于微创伤手术,但并非适用于所有子宫腺肌病的患者。介入治疗对生育功能的影响目前尚存在争议,比如子宫动脉栓塞所致卵巢功能减退、闭经与子宫内膜损伤等;聚焦超声治疗对膀胱、肠管和皮肤的损伤、治疗后子宫肌壁的伸张能力降低对妊娠的影响还没有临床循证证据,因此,是否选择介入治疗要听从医生建议,不可自作主张。子宫腺肌病的治疗方法多种多样,选择治疗方案时应遵循个体化原则。由于子宫腺肌病复发率较高,经过治疗后的子宫腺肌病患者不能一劳永逸。那么腺肌病患者治疗后应该注意些什么呢?我们下期接着聊。